I Consenso da Sociedade Brasileira de Infectologia para o manuseio e terapia da hepatite C

Clic no título e leia a tradução livre do consenso feita por Carlos Varaldo, do Grupo Otimismo ou acesse http://www.hepato.com/

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SBI lança consenso para manuseio e terapia da Hepatite C

Foto: Geisa Nagano Studio Fotográfico (www.geisanagano.com.br)

No último dia do congresso, ocorreu uma mesa-redonda para o lançamento do Consenso da Sociedade Brasileira de Infectologia para o Manuseio e Terapia da Hepatite C, com a participação de membros do Comitê Científico de Hepatites Virais da SBI. A apresentação do documento ficou a cargo do infectologista Evaldo Stanislau Affonso de Araújo (foto ao lado), que coordenou o trabalho de elaboração do Consenso (veja arquivo no rodapé desta página). Além do coordenador e de mais cinco membros do Comitê Científico, a elaboração do consenso envolveu mais 20 especialistas em hepatites virais. O grupo trabalhou inicialmente na revisão da literatura sobre o tema, que embasou a discussão realizada durante dois dias para a preparação da versão final do consenso. Esse mesmo grupo já havia trabalhado na elaboração dos consensos sobre hepatite C de 2002 e 2004 da Sociedade Paulista de Infectologia e, mais recentemente, para a definição do consenso sobre hepatite B, em 2006, para a própria SBI. “Certamente essa experiência acumulada se refletiu em um consenso mais objetivo, certeiro e prático. O documento tem como base o melhor nível das evidências científicas disponíveis, o que permitiu alterar alguns paradigmas até então estabelecidos”, destaca Evaldo. O consenso aborda dados epidemiológicos e questões sociais e práticas envolvidas no acompanhamento dos pacientes infectados pelo HCV; incorpora os conceitos de individualização da dose e duração da terapia; define as situações para o retratamento dos pacientes; enfoca a co-infecção com HIV e com outros vírus, entre outros aspectos. O documento foi editado como um suplemento da revista The Brazilian Journal of Infectious Diseases (BJID), da SBI, que em breve estará disponível para download, assim como os capítulos originais em português, no menu Biblioteca do website da SBI, submenu Consensos.

Fonte: http://www.infectologia.org.br/default.asp?site_Acao=mostraPagina&paginaId=134&mNoti_Acao=mostraNoticia&noticiaId=865

Saiba mais detalhes do novo Consenso da SBI para Manuseio e Terapia da Hepatite C

O infectologista Evaldo Stanislau Affonso de Araújo, membro do Comitê Científico de Hepatites Virais da SBI, coordenou o trabalho de um grupo de 25 renomados especialistas brasileiros para a elaboração do recém-lançado Consenso da SBI para o Manuseio e Terapia da Hepatite C. Ela já havia organizado e foi autor de dois outros consensos sobre hepatite C (de 2002 e 2004 da Sociedade Paulista de Infectologia) e também coordenou os trabalhos para a elaboração do Consenso da SBI sobre Hepatite B, lançado no ano passado. Com mestrado e doutorado sobre o tema Hepatite C pela FMUSP, Evaldo é assistente-doutor no ambulatório e laboratório de hepatites da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias (DMIP) do HC-FMUSP. Pesquisador na área, é autor de vários artigos científicos e capítulos de livro sobre o tema hepatite C. Como voluntário, foi fundador e atua como diretor técnico da ONG Grupo Esperança de apoio aos familiares e portadores de hepatite C, em Santos/SP. Criador da área temática de Hepatites Virais da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, também presta consultoria sobre hepatites virais nas áreas pública e privada. Nesta entrevista ao Portal da SBI, comenta detalhes da elaboração ao novo consenso, destaca os pontos mais importantes do novo documento, fala sobre o novo protocolo do Ministério da Saúde para o tratamento da hepatite C, das contribuições do novo consenso que poderiam ser incorporadas pelo serviço públicos, entre outros temas.

Portal SBI: Qual foi a metodologia utilizada para a consecução desse trabalho?
Dr. Evaldo Stanislau Affonso de Araújo:
A partir do Comitê Científico de Hepatites Virais, nomeou-se uma coordenação que propôs os tópicos de discussão. Cada tópico teve um sub-coordenador que elencou os convidados que, por usa vez, revisaram os temas apresentados no proceedings e que embasaram a discussão posterior. O Grupo de Consenso se reuniu durante um final de semana em um hotel e, após a discussão e aprovação de um roteiro, os temas foram debatidos um a um até a obtenção de uma posição consensual ou majoritária do grupo. Ao fim, houve a redação dos tópicos que se transformaram no consenso propriamente dito, lidos e aprovados ao término da reunião. Alguns integrantes não participaram da etapa de discussão, restringindo-se às revisões. Em particular, tivemos uma contribuição internacional de muito peso. Tal não se fez porque não tenhamos a capacidade para o debate, mas sim em virtude da excepcional visão e atualização do professor Jean-Michel Pawlotsky. Em minha opinião, ele é na atualidade um dos mais importantes líderes no campo científico das hepatites virais. Gostaria de destacar, de forma muito clara e transparente, que os laboratórios Roche e Schering-Plough contribuíram financeiramente para viabilizar nossa reunião e os custos de versão e publicação do proceedings. Porém, em nada interfeririam em relação ao conteúdo de nossos trabalhos.

Portal SBI: Quais são as contribuições que este consenso traz para os profissionais das especialidades Infectologia e Hepatologia?
Dr. Evaldo: Os consensos realizados pelo núcleo dos infectologistas envolvidos nesse trabalho se iniciaram em 2002, na Sociedade Paulista de Infectologia, com o primeiro consenso sobre hepatite C. Posteriormente, em 2004, esse documento foi atualizado e, com a atual estrutura de Comitês Científicos da SBI, trouxemos essa experiência para a Sociedade. Daí realizamos o I Consenso da SBI sobre Hepatite B, em 2006, e agora o primeiro sobre hepatite C. Certamente essa experiência acumulada se refletiu em um consenso mais objetivo, certeiro e prático. Tivemos como meta recuperar os dados defasados e nos manter atualizados com as tendências futuras. Com esse espírito, além de uma prática clínica cada vez mais complexa ante os desafios impostos e a falta de uma perspectiva terapêutica realmente inovadora para os próximos anos, optamos, em consenso, pela ousadia e por ter como meta o apoio aos colegas, materializado nas recomendações de especialistas, e a vida, com qualidade, de nossos pacientes.

Portal SBI: Quais os principais avanços e novidades que este consenso propõe no manuseio e tratamento da hepatite C?
Dr. Evaldo: Procuramos nos embasar no melhor nível de evidências científicas, entretanto, diante de situações clínicas críticas e da falta de perspectiva de novas terapias (novas drogas) que sejam usadas sem o interferon, extremamente complexo em seu manuseio, acreditamos que a opinião dos especialistas e dados recentemente apresentados na literatura nos permitiram alterar alguns paradigmas, aliás, o que alguns colegas até faziam de forma individual. Dessa forma, incorporamos integralmente os conceitos de individualização da dose e duração da terapia (curta, longa ou padrão) baseando-nos no tipo de resposta precoce e na cinética viral. Também recomendamos a terapia apenas com interferon peguilado, o que já tem sido feito no mundo inteiro, reconhecendo a comodidade posológica como fator relevante e que, mesmo genótipos tidos como favoráveis (genótipo 3), em determinadas situações (alta carga viral, pacientes cirróticos), adquirem características que o tornam tão complexos como o genótipo 1. Também delimitamos as situações onde o retratamento deve ser considerado e, para situações particulares, antecipamos a indicação da terapia. Um conceito que trabalhamos à exaustão foi o de se manter doses a todo custo, reduzindo a possibilidade de falha da terapia. Abordamos aspectos epidemiológicos, sociais e práticos, além da co-infecção, não só com HIV, mas também com outros vírus. Por fim, assumimos a necessidade de, em casos muito bem selecionados, manter a terapia com interferon peguilado, objetivando modular a progressão histológica da doença. Isso foi, realmente, muito ousado, e necessário!

Portal SBI: Recentemente o PNHV lançou novo protocolo com diretrizes para o tratamento da hepatite C. Em que difere as duas abordagens e no que convergem?
Dr. Evaldo: Seria injusto compararmos a portaria ministerial com nosso consenso. O Ministério possui uma responsabilidade de gestão e uma visão macro onde procura equilibrar todos os "quereres" com as reais possibilidades em um rol enorme de patologias e situações sociais complexas. Nós temos apenas o compromisso científico. E isso faz toda a diferença. Além desse aspecto, a própria portaria já traz em seu início um indicativo de que foi realizada baseada em dados de um ano e meio antes de sua publicação. Nós utilizamos dados muito recentes. Existem, é fato, alguns pontos de convergência; porém, são documentos distintos e com objetivos também diferentes. Um cria uma regra de gestão, outro, o Estado-da-Arte da assistência. Por fim, cumpre destacar que uma questão que colocamos em debate, e que não consta da versão do consenso, são aspectos de farmacoeconomia. A maioria do grupo acredita que esses conceitos ainda não se aplicariam nas questões de Saúde, freqüentemente de vida ou morte. Isso exemplifica bem as dificuldades de conciliar a visão coletiva do gestor da visão individual do médico e do paciente.

Portal SBI: Na sua opinião, que propostas do consenso da SBI poderiam ser incorporadas às novas diretrizes do PNHV?
Dr. Evaldo: Veja, a questão anterior expõe muitas das dificuldades. Entretanto, uma gestão mais eficaz, e a gestão não depende só do Ministério mas, essencialmente, dos serviços de saúde nos estados e municípios, permitiria uma melhor utilização da biologia molecular, por exemplo. O custo de uma única ampola de interferon peguilado paga, com sobra, a incorporação do PCR qualitativo na semana 4 e do quantitativo para os genótipos não-1, o que pode refletir em manuseio diferenciado. Se considerarmos que aproximadamente 30% dos pacientes com genótipo 1 poderiam ter sua terapia otimizada, se considerarmos que pacientes com terapia estendida poderiam evitar o retratamento futuro, veremos que temos espaço para incorporar algumas de nossas sugestões e ainda não desperdiçar recursos. Por outro lado, é inadmissível que tenhamos a disponibilização do caro interferon peguilado sem que as ferramentas de controle estejam disponíveis, como é o caso do PCR quanti e, mesmo, do qualitativo. Além disso, inexiste uma ferramenta de controle central sobre quem são os pacientes sob tratamento e quais os resultados parciais e finais de suas terapias. Em minha opinião isso é muito sério e estamos potencialmente desperdiçando recursos valiosos. Pergunto, o tratamento atual é ruim e essa é a resposta? Sem dúvida, para muitos pacientes a terapia não é a ideal, mas o pior é a utilização subótima dos mesmos, pois faltam exames e medicamentos de suporte, faltam ferramentas de controle de gestão e profissionais adequadamente treinados. Realizamos um levantamento em "vida real" dos resultados da terapia com interferon peguilado no HC-FMUSP, dados apresentados em Glasgow recentemente, e confesso que ficamos muito preocupados com o que encontramos. Se for um espelho do Brasil, temos que, conjuntamente, refletir para onde devemos nos encaminhar.

Portal SBI: O infectologista que atua em serviço público (SUS) tem condições de seguir as recomendações deste consenso para tratar seus pacientes? Comente a que alternativas ele pode recorrer para seguir o que o consenso da SBI preconiza.
Dr. Evaldo: Nos serviços públicos temos regras e diretrizes que cerceiam o acesso às nossas diretrizes. Entretanto, na clínica privada são perfeitamente aplicáveis. Se eu fosse escolher, no SUS, apenas uma das recomendações eu sugeriria a incorporação do PCR qualitativo na semana 4, identificando os respondedores rápidos. Isso tem implicações na assistência, mas, principalmente, podemos trabalhar a motivação e adesão aos que a obtém. E isso vale também aos co-infectados com HIV. Ressalto, ainda em relação à portaria, que a menção que lá se encontra sobre a pesquisa do HCV na semana 4 está equivocada uma vez que direcionada ao valor preditivo negativo e que a terapia não deveria ser interrompida. Na verdade, a semana 4 tem valor preditivo positivo! Também acredito que a dose plena da ribavirina (15mg/kg/dia) pode ser facilmente implementada e isso é significativo na redução da taxa de recidivas.

Portal SBI: Na sessão em Curitiba, houve o elogio de um representante da sociedade civil com relação ao trabalho. Como você avalia que este segmento pode colaborar para a incorporação das novidades propostas no SUS?
Dr. Evaldo: Verdade seja dita, as ONGs têm um papel essencial, e está previsto no SUS a sua participação no controle social. Encaro com muita tranqüilidade a manifestação favorável, como também o seria se fosse o contrário. Na questão das hepatites, as ONGs já desempenharam ações essenciais como a alteração dos exames de biologia molecular para o plano estratégico extra-teto e a criação dos encontros nacionais. Fomentam a participação não só dos profissionais, mas também de lideranças legislativas redundando em leis municipais e federais que beneficiam a todos. Portanto, a exemplo das ONGs da Aids, aquelas que militam pela causa das hepatites virais e do transplante de fígado são atores indispensáveis para o sucesso e plena implementação de políticas assistenciais e preventivas conseqüentes. Tenho orgulho de ser fundador e dirigente de uma ONG das mais antigas e respeitadas. Acho que vários de nós, médicos, mantemos uma saudável interface com esse segmento atuando como parceiros e conselheiros técnicos.

Portal SBI: O Estado-da-Arte nesta área avança com rapidez? Como os infectologistas podem manter-se atualizados?
Dr. Evaldo: Apesar de avançar, estamos em uma "entre-safra" de novidades. Os novos medicamentos em desenvolvimento e as técnicas para estudar o HCV são complexos e têm se mostrado mais difíceis do que o desejado. Assim, acredito que no momento a grande "novidade" é usar muito bem as armas de que dispomos, e essa é a mensagem do consenso. Creio que o Portal da SBI e o Comitê de Hepatites Virais têm cumprido o papel de atualizar a todos os colegas. Essa seria a minha dica: procurem-nos.

Portal SBI: O Comitê HV pensa em fazer um “guia rápido”, mais sintético e direto, de orientações para a prática clínica?
Dr. Evaldo: O consenso já está bastante fácil e direto. Perguntas/tópicos e respostas/considerações. Creio que a forma é essa. Evidentemente que poderemos rever e acatar as sempre bem-vindas sugestões dos leitores. Por fim, destaco que publicamos o consenso vertido ao inglês e em um número regular do BJID, disponibilizando-o ao mundo todo, e que o proceedings está em fase de indexação, também em inglês. A SBI, dessa forma, contribui à discussão da hepatite C da maneira mais plural e ampla possível.

Fonte: http://www.infectologia.org.br/default.asp?site_Acao=mostraPagina&paginaId=134&mNoti_Acao=mostraNoticia&noticiaId=887